พยายามท้องมาตั้งนานแต่ไม่ท้องซักที มีลูกยากอาจเป็นเพราะเป็นช็อกโกแลตซีสต์ก็เป็นไปได้ ต้องรักษาช็อกโกแลตซีสต์อย่างไร เพื่อให้มีลูกได้ง่ายขึ้น

มีลูกยากเพราะกำลังเป็นช็อกโกแลตซีสต์อยู่หรือเปล่า หมอสูติฯ มีคำตอบ

สาเหตุของช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่

เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) หมายถึง เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่นอกโพรงมดลูก โดยอาจแทรกตัวอยู่ในผนังหรือกล้ามเนื้อมดลูก หรืออาจเข้าไปในช่องท้องจนไปเจริญเติบโตอยู่ตามอวัยวะต่างๆในอุ้งชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ และผนังกระเพาะปัสสาวะ และบางครั้งอาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด

เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นี้ เป็นปฏิกิริยาการอักเสบที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen-dependent, benign, inflammatory disease) เมื่อไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่ก็จะยังคงทำหน้าที่เช่นเดิม คือ สร้างประจำเดือน จึงทำให้มีเลือดสีแดงคล้ำหรือสีดำข้นคล้ายช็อกโกแลตขังอยู่ตามอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการผิดปกติต่างๆที่พบได้ในผู้ป่วยโรคนี้ เช่น ปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง มีบุตรยาก

ทฤษฎีการก่อกำเนิดของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้นมีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากการไหลย้อนกลับของ ประจำเดือนผ่านท่อนำไข่เข้าไปฝังตัวอยู่ตามอวัยวะต่างๆภายในช่องท้อง (Sampson's theory) โดยมักจะตกไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน ในรายที่การทำหน้าที่ของระบบภูมิคุ้มกันไม่สมบูรณ์ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่สามารถกำจัดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกเหล่านี้ได้ก็จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้เพิ่มขึ้น

ตำแหน่งที่พบช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่บ่อย ๆ 

1. รังไข่ เกิดจากเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกและประจำเดือนไหลย้อนกลับไปสะสมในรังไข่ มีลักษณะเป็นถุงน้ำรังไข่ที่บรรจุของเหลวคล้ายช็อกโกแลต ซึ่งถุงน้ำจะใหญ่ขึ้น ๆ จากการถูกเติมเต็มในรอบเดือนแต่ละเดือน จะใหญ่เร็วหรือช้าขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายและทำให้เกิดพังผืดหนาขึ้นเรื่อยๆ 
   
   
2. กล้ามเนื้อมดลูก เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกแทรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้เกิดพังผืดหรือก้อนในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งภาวะนี้เรียกว่า โรคที่เกิดจากการที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก (Adenomyosis) ซึ่งมี 2 แบบคือ ชนิดที่อยู่เฉพาะที่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและชนิดที่กระจายในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทั่วไป

นอกจากนี้ยังมีบริเวณเส้นเอ็นยึดมดลูกด้านหลัง (Uterosacral Ligament) บริเวณรอยต่อมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ (Bladder Reflection) เป็นต้น

อาการและอาการช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่

อาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ ได้แก่ อาการปวดบริเวณท้องน้อย (80%) โดยเฉพาะอาการปวดประจำเดือนที่มากผิดปกติความรุนแรงของอาการปวดจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ตามเวลาที่ผ่านไป (progressive dysmenorrhea) ลักษณะอาการปวดจะปวดแบบตื้อ ๆ หรือปวดแบบบีบ ๆ เป็นตั้งแต่ 1-2 วัน ก่อนเป็นประจำเดือน

ซึ่งอาการปวดท้องเกิดจาก มีการเพิ่มการสร้างสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบ บางรายที่รอยโรคอยู่ค่อนไปทางด้านหลังของมดลูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใกล้กับลำไส้ตรง ก็จะมีอาการปวดหน่วงลงทวารหนักได้ในช่วงที่มีประจำเดือน ส่วนอาการอื่นๆที่พบได้บ่อย ได้แก่ เจ็บในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง และภาวะมีบุตรยาก(25%) ซึ่งสัมพันธ์กับการอักเสบและการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน  นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) 

ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดบริเวณต้นคอ, สะบัก แน่นหน้าอก หรือไอเป็นเลือด หากรอยโรคอยู่บริเวณช่องอก อย่างไรก็ตาม พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ถึงแม้จะมีรอยโรคชัดเจน แต่ก็กลับไม่มีอาการผิดปกติแต่อย่างใด ผู้ป่วยบางราย อาจมาด้วยคลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย (20%) หรืออาจตรวจเจอโดยบังเอิญ จากการทำ ultrasound 

พยาธิวิทยาของช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่

ภาวะนี้จะมีลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่าค่อนข้างจำเพาะ ได้แก่ จะเห็นจุดสีน้ำตาลหรือม่วงคล้ำ บริเวณผิวของรังไข่, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ และเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งจะมีขนาดแตกต่างกันออกไป หรืออาจพบเป็นก้อนบริเวณรังไข่ ภายในมีของเหลวข้นสีช็อกโกแลต

กลไกที่ Endometriosis ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก 

อุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยendometriosisพบได้ประมาณร้อยละ 30-40 การมีบุตรยากเกิดจากกลไกทางกายภาพ (mechanical) คือมีพังผืดในเชิงกรานทำให้กายวิภาคปกติ ของรังไข่และท่อนำไข่ถูกทำลายขัดขวางการเดินทางของไข่โดยตรง

1. ขัดขวางการเดินทางของไข่โดยตรงจากพังผืดในอุ้งเชิงกราน
   
   
2. ความผิดปกติในการทำงานของรังไข่ซึ่งอาจเป็น
   • ภาวะไม่ตกไข่พบได้บ่อยในผู้ป่วย endometriosis
   • มีระดับโปรแลคตินสูงในบางราย
   • ความผิดปกติในการทำงานของคอร์ปัสลูเตียมตียมซึ่งพบได้ใน  endometriosis บางรายและการเสื่อม สลายของคอร์ปัสลูเตียมเร็วผิดปกติ
     
     
3. สารเคมีธรรมชาติที่สร้างโดยเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่    อาจรบกวนการเจริญของไข่การเคลื่อนไหวของท่อนำไข่การตกไข่หรือการทำงานของคอร์ปัสลูเตียมซึ่งทำให้เกิดผลรวมคือ กลไกการปฏิสนธิและการฝังตัวของตัวอ่อนเสียไป ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้
   
   
4. ปริมาณmacrophagesในน้ำในช่องท้องเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติและยังทำงานมากกว่าปกติ  จะคอยเก็บ กินตัวอสุจิที่วิ่งผ่านจากท่อนำไข่เข้าไปในช่องท้องและโอกาสปฏิสนธิก็ลดลงนอกจากนี้ยังสร้างcytokinesหลายชนิด เช่น interleukin-1, interferon และ tumor necrosis factor (TNF) ซึ่งสารเหล่านี้จะดึงเอาเอา macrophages และเม็ด เลือดขาวเข้าสู่ช่องท้องมากขึ้นทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบต่อเนื่องตลอดเวลา และยังมีผล รบกวนการเคลื่อนที่ของตัวอสุจิ และการปฏิสนธิ 
   
   
5. อาการเจ็บจากการมีเพศสัมพันธ์ทำให้มีเพศสัมพันธ์น้อยลง และมีบุตรยาก 

แนวทางการตรวจวินิจฉัยช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่

สิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายค่อนข้างหลากหลาย ขึ้นกับตำแหน่ง และขนาดของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาฝังตัว โดยส่วนใหญ่ จะตรวจภายในพบมดลูกโต อาจคลำได้ nodule บริเวณด้านหลังมดลูก (Posterior fornix) หรือตรวจพบมดลูกเอียงหรือคว่ำจากการมีพังผืดดึงรั้ง ซึ่งหากตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ก็ไม่สามารถตัดภาวะภาวะนี้ออกไปได้

แต่หากผลการตรวจร่างกายยังไม่ชัดเจนอาจทำการตรวจ ultrasound ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก โดยจะพบ ovarian cyst (endometrioma) , nodules บริเวณ rectovaginal septum และกระเพาะปัสสาวะ แต่การตรวจ ultrasound จะไม่สามารถวินิจฉัยรอยโรคตามเยื่อบุช่องท้องได้ 

การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) ช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น ยังไม่มีการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ ที่จำเพาะสำหรับภาวะนี้ แต่อาจตรวจพบ CA125 เพิ่มขึ้นได้ (>35u/ml)แต่ไม่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ CA125 สามารถพบได้หลายภาวะ 

วิธีการรักษาช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่

การรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละคน ประกอบด้วย

1.  การใช้ยา ได้แก่ ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบแบบไม่มีสเตียรอยด์เพื่อลดอาการปวดประจำเดือนและปวดท้องน้อย
   
   
2. ฮอร์โมนบำบัด มีทั้งยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด และห่วงฮอร์โมนที่ใส่ในโพรงมดลูก เพื่อลดการมีเลือดประจำเดือนมากหรือปวดประจำเดือน ซึ่งผู้ป่วยไม่สามารถตั้งครรภ์หากใช้ยาในการรักษา
   
   
3. ผ่าตัด โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscopic Surgery) ช่วยให้เจ็บน้อย แผลเล็ก 
   
   
4. การผ่าตัดเนื้องอกผ่านผนังหน้าท้อง (Abdominal Myomectomy)

ช็อกโกแลตซีสต์ ซีสต์รังไข่กับการตั้งครรภ์

ผู้หญิงหลายคนที่อยากมีบุตรแล้วตรวจพบช็อกโกแลตซีสต์ ยังคงสามารถตั้งครรภ์ได้ตามวิธีธรรมชาติ และอาการของช็อกโกแลตซีสต์จะดีขึ้นด้วย เนื่องจากในระหว่างที่ตั้งครรภ์ ฮอร์โมนเพศจะลดลงช่วง 9 เดือนของการตั้งครรภ์ รวมถึงหลังคลอดบุตร 3-6 เดือน ทำให้ไม่มีประจำเดือน ถุงน้ำช็อกโกแลตซีสต์ไม่ถูกเติมด้วยประจำเดือน ค่อย ๆ ฝ่อหายไปเองได้ แต่อย่างไรก็ตามช็อกโกแลตซีสต์ยังมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำ

ทั้งนี้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่อาจมีสาเหตุจากกรรมพันธุ์ได้เช่นกัน เพราะฉะนั้นควรตรวจภายในอย่างสม่ำเสมอทุกปีและหากมีอาการผิดปกติควรรีบพบสูติ-นรีแพทย์โดยเร็ว


บทความโดย
แพทย์หญิง วรประภา ลาภิกานนท์ สูตินรีแพทย์